Jorge Arostegui – Epidemiólogo
Managua, 11 de junio de
2020
Construir responsabilidad preventiva frente a la COVID19 y
prevenir situaciones de estrés y ansiedad, considero que es lo más
importante para quienes abonan propósitos constructivos desde la
información que brindan a la población. Sin embargo, es bastante
obvio (y hasta cierto punto comprensible), una amplia circulación de
suposiciones, proyecciones y datos poco consistentes, que sumados a
la falta de explicación de los alcances de la información oficial,
contribuyen más a la especulación y la zozobra que a la actitud
preventiva.
Lo anterior me ha motivado a reflexionar y expresar mis puntos de
vista acerca de la pertinencia de los datos que se publican, ya sea
desde la autoridad sanitaria o de otras fuentes, sus límites y
posibilidades, inspirado por el deseo que la comunicación se realice
con más cuidado, sin provocar parálisis ni estados emocionales que
repercutan en las capacidades de defensa frente al virus.
Límites y sesgos de información
El primer hecho a señalar es que de manera global, incluyendo a
nuestro país obviamente, la contabilización rutinaria de los datos
de personas enfermas y fallecidas por la COVID19 se basa en cifras de
personas sintomáticas con acceso a las pruebas diagnósticas. Tales
cifras no incluyen a las personas infectadas que
no se habían
realizado la prueba, ya sea por falta de disponibilidad en ese
momento, por la aplicación de normativas de protocolo para su
realización o porque las personas infectadas no percibieron síntomas
o estos fueron leves (unos ocho de cada 10 infectados), o incluso,
casos graves atendidos en su domicilio que tampoco tuvieron acceso a
la prueba por diversas razones. En algunas publicaciones, se ha
estimado que las personas no contabilizadas en esas cifras podrían
ser más del 80% del total de afectadas. En respuesta al señalamiento
anterior, desde hace varias semanas, algunos países han incorporado
a su monitoreo rutinario la búsqueda activa de anticuerpos en la
población (Nueva Zelandia, Alemania, Argentina entre otras), lo cual
modifica la cifras anunciadas, pero el sesgo persiste.
De acuerdo a la información oficial, en Nicaragua hasta el 9 de
junio, se habían atendidos 1,354 pacientes desde el inicio de la
pandemia, de los cuales habían fallecido 55, se habían recuperado
953 y continuaban en seguimiento 346. Si las cifras anteriores están
basadas en el acceso de sintomáticos a la prueba diagnóstica,
asumimos que esos datos solo se refieren a esa parte de la población
infectada, que por su misma condición mórbida y de acceso, es una
población diferente a la población de donde proviene.
Otro problema de representatividad de las cifras es la
carencia
de datos poblacionales, lo cual limita la comprensión de la
dinámica comunitaria de la infección. Más allá de la prueba de
laboratorio para detectar infección al momento de la toma de la
muestra, existe otra prueba que busca anticuerpos para saber si esa
persona fue infectada con el virus en el pasado. En encuestas de
comunidades o grupos de población, esta prueba proporciona
evidencias para orientar estrategias de mitigación, al permitir
conocer de manera estratificada la proporción de personas de esa
comunidad que han sido infectadas por el virus y saber cómo se
podría estar propagando en otras comunidades con poblaciones
similares.
A manera de ejemplo, los primeros datos de un estudio en España
llamado ENE-COVID-19, revelan para mediados de mayo un 5% de personas
con anticuerpos (unos dos millones de españoles), o sea que ya
tenían un nivel de inmunidad. Paralelamente, se habían reportado
unos 250,000 casos (12% del total de infectados poblacionales). En
Francia, los informes obtenidos del Instituto Pasteur indican
para esa misma fecha un nivel de inmunidad colectiva del 10% de la
población (unos 6.5 millones de franceses) y se habían reportado
unos 140,000 casos (2% del total de infectados poblacionales). Un
primer estudio de anticuerpos para el SARS-CoV-2 en el Condado de
Santa Clara, California (Abril 2019) encontró una tasa de infección
menor del 2% en la población general y unas 50 veces superior a las
cifras notificadas oficialmente.
Diferentes países (Estados Unidos, México, República Dominicana
entre otros) están en proceso de diseño y ejecución de las
encuestas de seroprevalencia para detectar anticuerpos e identificar
a las personas que ya han desarrollado un nivel de inmunidad al
COVID19, aun y con las limitaciones de conocimiento acerca de la
inmunidad adquirida por el proceso infeccioso. La Organización
Mundial de la Salud por su parte también está liderando un proyecto
global que incluye encuestas de seroprevalencia. Es notorio como las
evidencias del bajo nivel de inmunidad colectiva o exposición han
acarreado incertidumbre en las autoridades sanitarias de esos países,
ante la eventualidad de nuevas olas de infección, una vez que hayan
cesado los confinamientos.
En Nicaragua, obviamente aun no conocemos la proporción de
personas infectadas e inmunes por el virus, hasta que no se realicen
encuestas de seroprevalencia que nos permitan conocer el escenario
real que ocupa la pandemia en nuestro país. Por lo general, los
anticuerpos pueden detectarse de una a tres semanas después de
ocurrida la infección, hayan o no percibido síntomas, lo cual es
importante para decidir el momento oportuno para realizar dichas
encuestas, en correspondencia a la estabilización de la curva
epidémica. Debemos recordar que el virus de la COVID19 afecta a
muchas personas que no perciben sus síntomas o los perciben de
manera leve, pero en ambos casos con un alto poder infeccioso debido
a su transmisión exponencial. Lo anterior hace que por muy
actualizado que este el dato, siempre se estará atrás de la cifra
real de infectados. Así ha funcionado globalmente la capacidad de
transmisión del virus.
De tal manera que la comunicación de datos de la pandemia, más
allá de cifras y proyecciones matemáticas, considero que debe poner
en perspectiva indicadores que sean útiles para la gerencia,
comparables en el tiempo y si es posible se basen en datos
poblacionales.
Monitoreo de la mortalidad
El monitoreo de las defunciones hospitalarias de pacientes
infectados por el virus, creo que es pertinente porque es un valor
relativo comparable en el tiempo, no así el monitoreo rutinario de
la mortalidad por la COVID19 fuera del ámbito hospitalario, por las
imprecisiones que acarrea su diagnóstico inmediato. Pero además,
es de suponer la inversión de tiempo y recursos que demandaría la
intención de incluir en las cifras todas las muertes que ocurran en
los hogares y comunidades, convirtiéndose en un esfuerzo poco
factible y un dato escasamente utilizable.
Tal como expresamos anteriormente, las cifras oficiales de
mortalidad por la COVID19 solo contabilizan personas sometidas a una
prueba diagnóstica y no incluyen a personas fallecidas en su
domicilio o que no fueron sometidas a la prueba, y por tanto no
aparecen en la estadística oficial. Una manera de contabilizar esas
personas, es mediante la estimación del indicador de
exceso de
mortalidad, el cual nos permita estimar el número de personas
fallecidas por la COVID19.
En Nicaragua, según datos de la Organización Panamericana de la
Salud (OPS), fallecieron 23,738 personas en el 2017, 23,826 (2018) y
23,535 (2019), lo cual representa un promedio anual de 23,700
personas,
unas 2,000 mensuales. En un periodo dado de la
pandemia en Nicaragua, la diferencia entre el número de muertes
esperadas consideradas “normales” y las muertes que ocurran
durante ese mismo periodo del 2020, permitirá estimar las muertes
adicionales que puedan ser atribuidas a la COVID19,
independientemente si habían sido confirmadas por el laboratorio y
de la causa escrita en el certificado de defunción; con la limitante
que el indicador solo podrá estar disponible hasta que estén
actualizados los datos de los registros civiles.
Por otra parte, indicadores hospitalarios de mortalidad
proporcional pueden darnos a lo inmediato información sobre el peso
relativo de las defunciones asociadas a la COVID19, con relación a
otras causas de mortalidad, lo cual es útil para la gerencia de la
epidemia a lo interno de los hospitales.
Monitoreo de la morbilidad
Ante la falta de conocimiento de la dinámica comunitaria de la
COVID19 y tomando en cuenta los sesgos antes señalados, el monitoreo
de los “casos” de la COVID19 sigue siendo útil en la medida que
su representatividad y el ámbito de su realización sean comparables
a través del tiempo. Fuera de ese ámbito, las cifras reflejarán
más que todo el alcance administrativo de la prueba (mientras más
busquemos, más vamos a encontrar).
Sin embargo y mas allá del ámbito institucional, es estratégico
el
monitoreo comunitario que desde su propio conocimiento
realice la ciudadanía organizada en su barrio, como insumo para
administrar su propio riesgo y las medidas de mitigación y
autocuidado que consideren necesarias.
A manera de resumen
-
Las cifras de personas reportadas como enfermas o
fallecidas por la COVID19, tanto en Nicaragua como en los demás
países, se han basado en personas con síntomas que se realizaron
la prueba diagnóstica, y no nos reflejan la cifra real de personas
infectadas y fallecidas.
-
En Nicaragua fallecen “normalmente” en promedio, unas
23,700 personas al año, unas 2,000 mensuales. Es de esperarse que
en estos meses de pandemia, el excedente de muertes que de manera
usual ocurren, sean atribuibles a la COVID19.
-
Hasta que no se realicen las encuestas de seroprevalencia
para buscar anticuerpos en la población general, no podremos saber
la cantidad de personas que han sido infectadas con el virus, y por
ende el nivel de inmunidad colectiva. Los resultados de las
encuestas realizadas en otros países revelan niveles de inmunidad
colectiva igual o inferiores al 10% de su población.
-
Los sesgos de información mencionados precisan del
conocimiento público sobre la manera como se operacionalizan los
indicadores que se monitorean rutinariamente.
-
El monitoreo de la epidemia desde las
comunidades da sentido a la evaluación y la promoción de medidas a
partir de la experiencia local, y es el terreno propicio para cuidar
a las personas más vulnerables, como centro estratégico de la
atención para evitar las muertes por COVID19.
Creo que
lo esencial para enfrentar con éxito la pandemia
continúa siendo la dinámica y capacidad de respuesta de las
familias y las comunidades en el cuido, auto cuido, la prevención y
la atención esmerada a las
personas en riesgo, en
correspondencia al Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.
-
El auto cuido y cuido especial-selectivo de las personas
más vulnerables a las complicaciones, principalmente quienes
tienen sobrepeso, diabetes e hipertensión. Lo anterior significa:
-
Identificación de esas personas y monitoreo y control
permanente de sus enfermedades de base (medicación necesaria, toma
de presión arterial, niveles de glicemia, etc),
-
Mantener hábitos que ayuden a evitar que la inmunidad
natural se vea comprometida (ejemplo, alimentación sana, sueño
reparador, recibir sol, hacer ejercicio, mantenerse hidratado y
sobre todo evitar y aprender a manejar situaciones de estrés).
A propósito del cuido a los adultos mayores, quiero expresar un
comentario que un estimado amigo realizó en mi escrito anterior: “El
mensaje para proteger a los adultos mayores debe ir directo a ellos,
que deben asumir su cuidado y no estar a expensas que los cuiden…”
-
La captación temprana (primeros dos días) y el
tratamiento oportuno de casos desde el hogar y la comunidad,
incluyendo alternativas naturales socialmente aceptadas y avaladas
por la sabiduría ancestral y guardando especial atención a los
signos y síntomas de alarma que ameriten la búsqueda de atención
inmediata en las unidades de salud.
-
La persistencia de medidas de mitigación ya ampliamente
conocidas: lavado correcto de manos, uso apropiado de mascarillas,
evitar conversaciones a poca distancia (distanciamiento social),
evitar aglomeraciones innecesarias y minimizar el tiempo en espacios
cerrados. Todo aplica con mayor énfasis cuando se trate de
personas en alto riesgo. A lo anterior se suma el rastreo y
cuarentena de contactos de personas enfermas o de infectados que
fueron captados precozmente.
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El monitoreo y control comunitario, principalmente el
seguimiento de las personas que viven en el barrio y tienen mayor
riesgo de complicación porque tienen otras enfermedades de base,
principalmente obesidad, diabetes e hipertensión, o cualquier otra
condición que pudiese comprometer el sistema inmunológico.
Estas medidas tienen significados diferentes según los perfiles
sociales de la población. No es lo mismo la interpretación y
práctica de la cuarentena o el aislamiento social en Residenciales
que en barrios populares o asentamientos. Solo desde su propia
realidad y con sus propias capacidades y experiencias podrá la
comunidad interpretar y desarrollar sus medidas, dado que es en sus
localidades donde el potencial impacto de la prevención realmente se
pone a prueba.
En nuestro próximo tema vamos a comentar desde una revisión
ampliada, las opciones del manejo ABC de la COVID19 que parezcan más
plausibles, en función de la captación temprana y el manejo
oportuno desde los hogares; válido para jóvenes sin comorbilidades
que desarrollen la enfermedad y para personas con factores de riesgo
que las conviertan en el centro de la atención preventiva.
