Covid-19: Una mirada detrás de las cifras

Jorge Arostegui – Epidemiólogo
Managua, 11 de junio de 2020
Construir responsabilidad preventiva frente a la COVID19 y prevenir situaciones de estrés y ansiedad, considero que es lo más importante para quienes abonan propósitos constructivos desde la información que brindan a la población. Sin embargo, es bastante obvio (y hasta cierto punto comprensible), una amplia circulación de suposiciones, proyecciones y datos poco consistentes, que sumados a la falta de explicación de los alcances de la información oficial, contribuyen más a la especulación y la zozobra que a la actitud preventiva.
Lo anterior me ha motivado a reflexionar y expresar mis puntos de vista acerca de la pertinencia de los datos que se publican, ya sea desde la autoridad sanitaria o de otras fuentes, sus límites y posibilidades, inspirado por el deseo que la comunicación se realice con más cuidado, sin provocar parálisis ni estados emocionales que repercutan en las capacidades de defensa frente al virus.
Límites y sesgos de información
El primer hecho a señalar es que de manera global, incluyendo a nuestro país obviamente, la contabilización rutinaria de los datos de personas enfermas y fallecidas por la COVID19 se basa en cifras de personas sintomáticas con acceso a las pruebas diagnósticas. Tales cifras no incluyen a las personas infectadas que no se habían realizado la prueba, ya sea por falta de disponibilidad en ese momento, por la aplicación de normativas de protocolo para su realización o porque las personas infectadas no percibieron síntomas o estos fueron leves (unos ocho de cada 10 infectados), o incluso, casos graves atendidos en su domicilio que tampoco tuvieron acceso a la prueba por diversas razones. En algunas publicaciones, se ha estimado que las personas no contabilizadas en esas cifras podrían ser más del 80% del total de afectadas. En respuesta al señalamiento anterior, desde hace varias semanas, algunos países han incorporado a su monitoreo rutinario la búsqueda activa de anticuerpos en la población (Nueva Zelandia, Alemania, Argentina entre otras), lo cual modifica la cifras anunciadas, pero el sesgo persiste.
De acuerdo a la información oficial, en Nicaragua hasta el 9 de junio, se habían atendidos 1,354 pacientes desde el inicio de la pandemia, de los cuales habían fallecido 55, se habían recuperado 953 y continuaban en seguimiento 346. Si las cifras anteriores están basadas en el acceso de sintomáticos a la prueba diagnóstica, asumimos que esos datos solo se refieren a esa parte de la población infectada, que por su misma condición mórbida y de acceso, es una población diferente a la población de donde proviene.
Otro problema de representatividad de las cifras es la carencia de datos poblacionales, lo cual limita la comprensión de la dinámica comunitaria de la infección. Más allá de la prueba de laboratorio para detectar infección al momento de la toma de la muestra, existe otra prueba que busca anticuerpos para saber si esa persona fue infectada con el virus en el pasado. En encuestas de comunidades o grupos de población, esta prueba proporciona evidencias para orientar estrategias de mitigación, al permitir conocer de manera estratificada la proporción de personas de esa comunidad que han sido infectadas por el virus y saber cómo se podría estar propagando en otras comunidades con poblaciones similares.
A manera de ejemplo, los primeros datos de un estudio en España llamado ENE-COVID-19, revelan para mediados de mayo un 5% de personas con anticuerpos (unos dos millones de españoles), o sea que ya tenían un nivel de inmunidad. Paralelamente, se habían reportado unos 250,000 casos (12% del total de infectados poblacionales). En Francia, los informes obtenidos del Instituto Pasteur indican para esa misma fecha un nivel de inmunidad colectiva del 10% de la población (unos 6.5 millones de franceses) y se habían reportado unos 140,000 casos (2% del total de infectados poblacionales). Un primer estudio de anticuerpos para el SARS-CoV-2 en el Condado de Santa Clara, California (Abril 2019) encontró una tasa de infección menor del 2% en la población general y unas 50 veces superior a las cifras notificadas oficialmente.
Diferentes países (Estados Unidos, México, República Dominicana entre otros) están en proceso de diseño y ejecución de las encuestas de seroprevalencia para detectar anticuerpos e identificar a las personas que ya han desarrollado un nivel de inmunidad al COVID19, aun y con las limitaciones de conocimiento acerca de la inmunidad adquirida por el proceso infeccioso. La Organización Mundial de la Salud por su parte también está liderando un proyecto global que incluye encuestas de seroprevalencia. Es notorio como las evidencias del bajo nivel de inmunidad colectiva o exposición han acarreado incertidumbre en las autoridades sanitarias de esos países, ante la eventualidad de nuevas olas de infección, una vez que hayan cesado los confinamientos.
En Nicaragua, obviamente aun no conocemos la proporción de personas infectadas e inmunes por el virus, hasta que no se realicen encuestas de seroprevalencia que nos permitan conocer el escenario real que ocupa la pandemia en nuestro país. Por lo general, los anticuerpos pueden detectarse de una a tres semanas después de ocurrida la infección, hayan o no percibido síntomas, lo cual es importante para decidir el momento oportuno para realizar dichas encuestas, en correspondencia a la estabilización de la curva epidémica. Debemos recordar que el virus de la COVID19 afecta a muchas personas que no perciben sus síntomas o los perciben de manera leve, pero en ambos casos con un alto poder infeccioso debido a su transmisión exponencial. Lo anterior hace que por muy actualizado que este el dato, siempre se estará atrás de la cifra real de infectados. Así ha funcionado globalmente la capacidad de transmisión del virus.
De tal manera que la comunicación de datos de la pandemia, más allá de cifras y proyecciones matemáticas, considero que debe poner en perspectiva indicadores que sean útiles para la gerencia, comparables en el tiempo y si es posible se basen en datos poblacionales.
Monitoreo de la mortalidad
El monitoreo de las defunciones hospitalarias de pacientes infectados por el virus, creo que es pertinente porque es un valor relativo comparable en el tiempo, no así el monitoreo rutinario de la mortalidad por la COVID19 fuera del ámbito hospitalario, por las imprecisiones que acarrea su diagnóstico inmediato. Pero además, es de suponer la inversión de tiempo y recursos que demandaría la intención de incluir en las cifras todas las muertes que ocurran en los hogares y comunidades, convirtiéndose en un esfuerzo poco factible y un dato escasamente utilizable.
Tal como expresamos anteriormente, las cifras oficiales de mortalidad por la COVID19 solo contabilizan personas sometidas a una prueba diagnóstica y no incluyen a personas fallecidas en su domicilio o que no fueron sometidas a la prueba, y por tanto no aparecen en la estadística oficial. Una manera de contabilizar esas personas, es mediante la estimación del indicador de exceso de mortalidad, el cual nos permita estimar el número de personas fallecidas por la COVID19.
En Nicaragua, según datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), fallecieron 23,738 personas en el 2017, 23,826 (2018) y 23,535 (2019), lo cual representa un promedio anual de 23,700 personas, unas 2,000 mensuales. En un periodo dado de la pandemia en Nicaragua, la diferencia entre el número de muertes esperadas consideradas “normales” y las muertes que ocurran durante ese mismo periodo del 2020, permitirá estimar las muertes adicionales que puedan ser atribuidas a la COVID19, independientemente si habían sido confirmadas por el laboratorio y de la causa escrita en el certificado de defunción; con la limitante que el indicador solo podrá estar disponible hasta que estén actualizados los datos de los registros civiles.
Por otra parte, indicadores hospitalarios de mortalidad proporcional pueden darnos a lo inmediato información sobre el peso relativo de las defunciones asociadas a la COVID19, con relación a otras causas de mortalidad, lo cual es útil para la gerencia de la epidemia a lo interno de los hospitales.
Monitoreo de la morbilidad
Ante la falta de conocimiento de la dinámica comunitaria de la COVID19 y tomando en cuenta los sesgos antes señalados, el monitoreo de los “casos” de la COVID19 sigue siendo útil en la medida que su representatividad y el ámbito de su realización sean comparables a través del tiempo. Fuera de ese ámbito, las cifras reflejarán más que todo el alcance administrativo de la prueba (mientras más busquemos, más vamos a encontrar).
Sin embargo y mas allá del ámbito institucional, es estratégico el monitoreo comunitario que desde su propio conocimiento realice la ciudadanía organizada en su barrio, como insumo para administrar su propio riesgo y las medidas de mitigación y autocuidado que consideren necesarias.
A manera de resumen

• Las cifras de personas reportadas como enfermas o fallecidas por la COVID19, tanto en Nicaragua como en los demás países, se han basado en personas con síntomas que se realizaron la prueba diagnóstica, y no nos reflejan la cifra real de personas infectadas y fallecidas.
  
• En Nicaragua fallecen “normalmente” en promedio, unas 23,700 personas al año, unas 2,000 mensuales. Es de esperarse que en estos meses de pandemia, el excedente de muertes que de manera usual ocurren, sean atribuibles a la COVID19.
  
• Hasta que no se realicen las encuestas de seroprevalencia para buscar anticuerpos en la población general, no podremos saber la cantidad de personas que han sido infectadas con el virus, y por ende el nivel de inmunidad colectiva. Los resultados de las encuestas realizadas en otros países revelan niveles de inmunidad colectiva igual o inferiores al 10% de su población.
  
• Los sesgos de información mencionados precisan del conocimiento público sobre la manera como se operacionalizan los indicadores que se monitorean rutinariamente.
  
• El monitoreo de la epidemia desde las comunidades da sentido a la evaluación y la promoción de medidas a partir de la experiencia local, y es el terreno propicio para cuidar a las personas más vulnerables, como centro estratégico de la atención para evitar las muertes por COVID19.
  

Creo que lo esencial para enfrentar con éxito la pandemia continúa siendo la dinámica y capacidad de respuesta de las familias y las comunidades en el cuido, auto cuido, la prevención y la atención esmerada a las personas en riesgo, en correspondencia al Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.

1. El auto cuido y cuido especial-selectivo de las personas más vulnerables a las complicaciones, principalmente quienes tienen sobrepeso, diabetes e hipertensión. Lo anterior significa:
   

1. Identificación de esas personas y monitoreo y control permanente de sus enfermedades de base (medicación necesaria, toma de presión arterial, niveles de glicemia, etc),
   

2. Mantener hábitos que ayuden a evitar que la inmunidad natural se vea comprometida (ejemplo, alimentación sana, sueño reparador, recibir sol, hacer ejercicio, mantenerse hidratado y sobre todo evitar y aprender a manejar situaciones de estrés).
   A propósito del cuido a los adultos mayores, quiero expresar un comentario que un estimado amigo realizó en mi escrito anterior: “El mensaje para proteger a los adultos mayores debe ir directo a ellos, que deben asumir su cuidado y no estar a expensas que los cuiden…”

2. La captación temprana (primeros dos días) y el tratamiento oportuno de casos desde el hogar y la comunidad, incluyendo alternativas naturales socialmente aceptadas y avaladas por la sabiduría ancestral y guardando especial atención a los signos y síntomas de alarma que ameriten la búsqueda de atención inmediata en las unidades de salud.
   

3. La persistencia de medidas de mitigación ya ampliamente conocidas: lavado correcto de manos, uso apropiado de mascarillas, evitar conversaciones a poca distancia (distanciamiento social), evitar aglomeraciones innecesarias y minimizar el tiempo en espacios cerrados. Todo aplica con mayor énfasis cuando se trate de personas en alto riesgo. A lo anterior se suma el rastreo y cuarentena de contactos de personas enfermas o de infectados que fueron captados precozmente.
   

4. El monitoreo y control comunitario, principalmente el seguimiento de las personas que viven en el barrio y tienen mayor riesgo de complicación porque tienen otras enfermedades de base, principalmente obesidad, diabetes e hipertensión, o cualquier otra condición que pudiese comprometer el sistema inmunológico.
   

Estas medidas tienen significados diferentes según los perfiles sociales de la población. No es lo mismo la interpretación y práctica de la cuarentena o el aislamiento social en Residenciales que en barrios populares o asentamientos. Solo desde su propia realidad y con sus propias capacidades y experiencias podrá la comunidad interpretar y desarrollar sus medidas, dado que es en sus localidades donde el potencial impacto de la prevención realmente se pone a prueba.
En nuestro próximo tema vamos a comentar desde una revisión ampliada, las opciones del manejo ABC de la COVID19 que parezcan más plausibles, en función de la captación temprana y el manejo oportuno desde los hogares; válido para jóvenes sin comorbilidades que desarrollen la enfermedad y para personas con factores de riesgo que las conviertan en el centro de la atención preventiva.